Demande de rendez-vous

Informations patient
Nom *
Prénom *
Téléphone *
E-mail *
Lieu d'examen
Médecin prescripteur
Nom *
Téléphone *
Examen demandé
Date souhaitée *
Heure souhaitée
Radiologue souhaité
Terrain allergique
Renseignements cliniques
 
Saisissez ce code    
 
21 rue de Chantepoulet - Tél : +41 (0)22 545 50 50 - info@cird.ch - Mentions légales - Contact - BOONDOOA Créations - Privé